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狼疮相关Moyamoya综合征一文解读
撰文丨景胜杰
系统性红斑狼疮合并烟雾病较为少见，但其临床表现可能非典型，容易漏诊或误诊。两者的合并可增加致残率和死亡率。本文对该病进行详细讨论，干货满满，欢迎收藏转发～
狼疮的Moyamoya综合征是什么？
烟雾病（Moyamoya Disease，MMD）最初是由日本病理学家绥川和清水在1957年首次报道的一组病例所命名的[1]。这是一种原因不明的慢性进行性颅内血管闭塞性疾病，其特征性血管造影表现为颅内动脉尤其是颅内颈动脉段及其主要分支出现狭窄或闭塞，并有大量毛细血管状的旁路血管环绕于闭塞血管的末端，呈现“烟雾”样改变，故名“烟雾病”。
如果合并有肾病、胶原血管病等系统性疾病作为基础病变，并出现与烟雾病相似的血管造影表现，则称为烟雾综合征（Moyamoya Syndrome，MMS）。
图1：颅内血管弥漫性狭窄[6]
大家知道，系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）是一种自身免疫性疾病，可表现为全身多个系统和脏器（皮肤、关节、肾脏等）的炎症反应和疾病[2]。神经系统也是SLE常累及的目标器官之一，这类神经系统损害称为神经精神系统SLE（Neuropsychiatric SLE，NPSLE）[3]。虽然颅内血管损伤也是NPSLE的表现之一，但大血管病变或闭塞较为少见。
近年来陆续有文献报道了SLE合并MMS的病例[4-8]，提示两者合并的可能性。这种合并情况较为少见，病例相对罕见，临床表现也可能与典型MMS有所不同，容易被漏诊或误诊。
发生机制：免疫+动脉炎+遗传易感性
SLE合并MMS的确切发病机制还不清楚，主要存在以下几种假说：
1
免疫机制
免疫机制是SLE合并MMS发病的主要机制。根据近年来的文献报道，合并MMS的SLE患者可检测到抗核抗体（ANA）、双链DNA抗体（Anti-dsDNA）等自身抗体的存在[8]。这表明免疫机制在发病中可能起重要作用。
Fries等研究发现[9]，与正常对照组（0%）相比，15%的烟雾病患者可检测到ANA的存在。Koffler等研究者[10]也指出，23%的烟雾病患者抗dsDNA抗体水平升高，明显高于正常对照组（0.3%）。这些研究都从侧面支持了免疫机制在烟雾病发病中的作用。免疫复合物沉积于颅内动脉内膜可直接或间接激活其他炎性细胞，诱导血管内皮细胞损伤。血管内皮细胞与这些抗体的相互作用也可能促成血栓形成[11]。
2
动脉炎机制
有研究在烟雾病患者的椎动脉和颅内动脉样本中发现有T淋巴细胞浸润，支持了SLE相关动脉炎参与了烟雾病的发生[8]。动脉炎可导致颅内动脉管壁和周围脑组织出现淋巴细胞和浆细胞浸润、血管内皮细胞肿胀等炎症反应。最终出现内膜平滑肌细胞增生、血管腔狭窄乃至闭塞、毛细血管样血管形成等血管病变。
图2：脑活检显示血管壁（箭头）和血管周围组织有淋巴细胞浸润，提示血管炎[4]
3
基因易感性
东亚人群中，烟雾病的发病与RNF213基因变异密切相关。这表明遗传因素也可能参与了疾病的发生。SLE患者合并烟雾综合征的个案报告中[7]，也有1例有家族性烟雾病史。
综上所述，免疫炎症反应、动脉炎、遗传易感性可能共同参与了SLE合并MMS的发生。但具体机制还有待进一步研究证实。
临床表现并不典型，中风、头痛、癫痫发作都有可能
SLE合并MMS的临床表现可能受SLE和烟雾病双重影响，并不典型。
1、中风
颅内血管狭窄或闭塞可导致脑组织和神经组织缺血、缺氧甚至坏死。因此，中风可以作为SLE合并MMS的首发表现。如Wang等[6]报道的1例SLE合并MMS患者，以反复中风发作为首发表现。中风可表现为肢体无力、失语、感觉障碍等[4,6]。
2、头痛
Lee等[7]报道的1例13岁女性SLE患者在发病1年后出现难治性偏头痛，后确诊为合并MMS。因此，难治性头痛也可以作为SLE合并MMS的首发症状。
3、癫痫发作
颅内血管狭窄或闭塞导致的脑组织缺血、缺氧可诱发癫痫发作。文献报道发现，反复癫痫发作也可以是SLE合并MMS患者的首发表现[6]。
4、精神症状
精神症状譬如抑郁、焦虑也较常见。这可能与MMS本身或者MMS诱发的脑组织损伤相关。
5、视力损害
视力损伤作为SLE的常见症状之一，在SLE合并MMS患者中也较为多见[4]。
综上所述，SLE合并MMS的临床表现复杂多样。反复发作的中风、难治性头痛、癫痫发作和视力损伤等可提示该病的可能。
辅助检查：影像+实验室检查
CT/MRI、血管造影等影像检查和免疫 学指标、凝血指标、基因检测等实验室及遗传学检查可能有助于诊断与SLE相关的MMS。
表1：MMS影像学检查要点
表2：MMS实验室及遗传学检查要点
如何鉴别诊断？
SLE合并MMS需与多种疾病鉴别，常见鉴别疾病包括：
表3：SLE合并MMS鉴别诊断要点
治疗与预后：SLE免疫抑制+MMS综合治疗
SLE合并MMS的治疗原则为：对SLE采取免疫抑制治疗，针对烟雾病采取外科和内科综合治疗。
（一）SLE的治疗
糖皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂，是SLE治疗的常用药物。用于SLE合并MMS患者时，也应坚持使用，以控制SLE的活动度。
（二）烟雾病的治疗
对于烟雾病狭窄段的症状性患者，外科治疗是主要手段。此外术后还需继续口服阿司匹林等抗血小板聚集药物，以防止再狭窄、再闭塞。
（三）SLE合并MMS的特殊治疗
■1. 预防中风
针对高危患者，可考虑预防性使用抗凝或抗血小板聚集药物，包括氯吡格雷、阿司匹林、泼尼松等，以防止脑梗死事件发生。
■2. 减轻视力损害
对SLE所致视力损伤，可局部应用糖皮质激素溶液，并视情况合并全身应用，以期达到保护视力的目的。
（四）术后预后评估
经外科治疗后，需要定期 进行头颅血管造影等影像学随诊，评估旁路血管形成情况，从而判断预后。 如旁路血管发育良好，软脑膜新生血管丰富，预后较好。
总的来说，SLE合并MMS患者病情较为复杂，预后与病变血管的性质、程度、部位、病程期等因素相关。采取SLE的免疫抑制治疗和MMD的外科治疗并重的策略，病情控制较为理想[4,6]。
小结
SLE合并MMS的发生机制与临床表现尚不十分清楚，但这一罕见并发症会严重影响患者的预后。因此，今后的研究还需进一步阐明两者合并的高危因素，丰富诊断技术手段，完善治疗方案，从而提高SLE合并MMS患者的治愈率。
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责任编辑：梦琳
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